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下面附上一則新聞讓大家了解時事



究竟「日間住院」是否算是住院呢?就有民眾因為罹患憂鬱症到日間住院病房住院治療,要申請保險時被拒絕,只獲得部分理賠,引發爭議。消基會今(8)日表示,日間住院是否為住院並未有法規明文加以定義,為了避免影響舊型醫療險保戶申賠權益,呼籲金管會應明確定義,並清查市面保單條款的名詞定義,以免造成認定困難,影響消費者權益。

消基會接獲消費者許先生陳情,他原於民國85年到89年間投保數張保單,從壽險買到醫療終身險,民國100年4月到7月期間因為重鬱症到醫院的「日間住院」病房住院治療,後續要向保險公司申請理賠時,保險公司卻主張並非「全日住院」,因此只能按照實際在院時間的比例給付保險金。

所謂的「日間住院」是一種非全日住院的治療方式,結合了精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員,患者白天到醫院進行復健、接受治療,晚上可以返家,增加患者獨立生活能力,不與社區、家庭脫節。

消基會表示,雖然許先生案例符合上開保單條款關於住院定義的要件,但是保險公司卻以日間住院具有道德風險,意即醫師對於病患是否有需住院必要性的診斷,可能受到病患對病情的描述影響;此外,因病患並沒有在醫院過夜,日間住院也被保險公司視為住院性必要性較低的治療方式,因此認定為「非偶發性」事件,拒絕理賠或僅部分理賠,爭議因而產生。

消基會指出,「日間住院」究竟是否為住院,並未有法規明文加以定義,因精神疾病的「日間住院」型態不同於一般疾病,是否有住院必要性,也是保險理賠爭議的另一關鍵,以許先生的案例來說,保險公司認為他與一般病患有特殊不同之處,因此必須藉由法院鑑定程序確認醫療必要性。

消基會認為,回歸當初簽訂的契約,消費者原本投保的保單,當時的保單條款除外責任並未列入「日間住院」一項,也未將住院的定義限縮為暫以醫院起居或過夜,為避免影響舊型醫療險保戶申賠權益,呼籲金管會應以最高法院最新見解,明確定義住院,並清查市面保單條款中的名詞定義,以免因新舊保單定義混淆不清,造成實務認定困難的情形。



全民健保是民眾的醫療保障,卻也成少數不肖醫事人員的肥羊住宿優惠網。健保署近期發現以不實診斷書與病歷詐領健保費案件有明顯增多情形,健保署長李伯璋表示,將加強查察不法詐領、嚴懲不貸,呼籲各醫事團體要求所屬會員自重及自律,避免少數人因個人私利而破壞醫界形象。

去年(2015年)詐領健保金額創下史上新高!健保署22日公布近期詐領健保案件統計結果,去年一整年共查獲醫療院所詐領健保給付金額高達新台幣2億2,119萬元,約是前一年的8,316萬的2.7倍。

健保署長李伯璋表示,醫事人員或民眾勾結保險黃牛,以不實的診斷書與病歷詐領健保給付案件有明顯增多情形,像是最近檢調查獲桃園敏盛醫院外科醫師對民眾施行自費減肥胃部手術,卻以胃潰瘍手術為名,詐領健保費用近5千萬元,健保署除將追回申報金額、處以罰鍰外,也將對敏盛醫院外科住院處以停業1年、處份期間涉案醫師不得申報健保費用等懲處。李伯璋:『(原音) 因為在台灣的胃潰瘍手術一年的案子中,他那邊就占了1/4的案子,我們去分析當然絕大多數都不是胃潰瘍手術,只有少部分是胃潰瘍,我們在某些行政程序已經到一個必須要決定的時候,他本身醫院要處理,醫師也是要處理。』

李伯璋指出,健保署還發現,有民眾與大陸廣東某耳鼻喉科診所涉及聯手詐領健保,近2年有近2,300人次向健保申請核退自墊醫療費用,但診斷書所載診察結果都是高燒39.5度,打點滴並使用2、3線抗生素,涉及浮報1,200多萬元,健保署也正追查當中。

李伯璋說,健保署今年10月開始推動專業雙審、試辦具名核刪新措施,避免過度核刪醫院的健保申報費用,目的在尊重第一線醫師的專業自主,但卻仍有少數醫事人員利慾薰心,透過保險詐欺手段牟取不當利益,他強調,健保署將加強查察不法,並嚴懲不貸,也呼籲醫事人員自重及自律,勿因個人私利而破壞醫界形象。

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